پزشکی دیگر درآمد، رضایت شغلی و منزلت اجتماعی را در آن واحد ندارد
به گزارش سلامت باشی، معاون اسبق آموزشی وزارت بهداشت به خبرآنلاین می گوید: «اگر کل هزینه سلامت را 100 تومان فرض نماییم، حدود 37 تومان (معادل 37 درصد) آنرا مردم مستقیماً پرداخت می کنند؛ در حالیکه متوسط جهانی حدود 20 درصد و در خیلی از کشورهای توسعه یافته بین 13 تا 14 درصد است.»
الهه جعفرزاده: سال هاست نظام سلامت ایران همزمان با چند چالش بزرگ دست وپنجه نرم می کند؛ از افزایش پرداخت مستقیم مردم برای درمان و فشار بر بیمه ها گرفته تا مهاجرت پزشکان، فرسودگی زیرساخت ها، تغییر الگوی بیماری ها و بحران سالمندی. در چنین شرایطی، این پرسش مطرح است که آیا نظام سلامت ایران بازهم توان پاسخگویی به نیازهای آینده را دارد یا باید خویش را برای بحرانی جدی آماده کند؟
دکتر امیرمحسن ضیایی، معاون اسبق آموزشی وزارت بهداشت و رییس جامعه اورولوژی کشور، با حاضر شدن در کافه خبر خبرآنلاین، ضمن تاکید بر این که نظام سلامت ایران با وجود منابع محدود، عملکرد قابل قبولی داشته است، نسبت به ادامه روند فرسودگی این نظام هشدار می دهد.
مشروح این گفتگو را در ادامه می خوانید:
b>
زمانی پذیرفته شدن در رشته های پزشکی، پزشک شدن و پزشک ماندن یکی از آرزوهای مهم جوانان بود، اما امروز بنظر می رسد این حرفه دیگر مثل گذشته جذابیت ندارد. از یک سو مردم از خدمات درمانی گلایه دارند و از طرفی خود پزشکان هم از شرایط حرفه ای شان ناراضی اند. حتی برخی اعتقاد دارند شأن و منزلت اجتماعی پزشکان هم نسبت به گذشته کاسته شده است. تحلیل شما از این وضعیت چیست؟
نظام پزشکی در ایران سابقه ای چند هزار ساله دارد. اگر بخواهیم یک حرفه موفق را تعریف نماییم، معمولا سه مؤلفه باید همزمان وجود داشته باشد؛ درآمد مناسب، مقبولیت اجتماعی و رضایت شغلی. پزشکی سال ها هر سه خاصیت را داشت و بنابراین خانواده ها علاقه داشتند فرزندانشان پزشک شوند.
اما طی دو دهه اخیر این سه مورد کم کم تضعیف شده است؛ هم منزلت اجتماعی پزشکان، هم رضایت شغلی و هم وضعیت اقتصادی این حرفه. طبیعی است که در چنین شرایطی جذابیت پزشکی برای نخبگان هم کاهش پیدا کند، در حالیکه پزشکی همیشه یک رشته نخبه گرا بوده است.
نکته مهم اینست که امروز سه ضلع اصلی نظام سلامت، یعنی ارائه دهنده خدمت، دریافت کننده خدمت و نهادهای سیاست گذار و ناظر، هر سه درجاتی از نارضایتی را تجربه می کنند؛ در حالیکه پایداری یک نظام سلامت زمانی امکانپذیر است که هر سه گروه احساس رضایت داشته باشند.
هزینه سرانه سلامت در ایران نسبت به کشورهای توسعه یافته خیلی پایین تر است. در عین حال، آیا می توان گفت نظام سلامت ایران متناسب با منابعی که در اختیار داشته، عملکرد قابل قبولی ارایه کرده است؟
پاسخ این سؤال با یک «بله» یا «خیر» ساده امکان ندارد، اما اگر عملکرد نظام سلامت را بر مبنای نسبت سِتانده به منابع ارزیابی نماییم، آمارها نشان داده است که نظام سلامت ایران کارآمد بوده است.
یکی از مهم ترین شاخص ها، پوشش همگانی سلامت (UHC) است که از مجموعه ای از متغیرها به دست می آید. هزینه سرانه سلامت ایران مبنی بر برابری قدرت خرید (PPP) حدود هزار دلار است، در حالیکه امتیاز ایران در شاخص UHC حدود ۸۱ است. این عدد از میانگین کشورهای منطقه مدیترانه شرقی و خیلی از همسایگان بالاتر است و حتی در بعضی موارد با میانگین کشورهای توسعه یافته قابل مقایسه است.
البته این به مفهوم برتری نظام سلامت ایران نسبت به کشورهای توسعه یافته نیست، بلکه نشان داده است ایران با منابع محدود، خروجی سلامت قابل توجهی ساخته است. سایر شاخصهای فنی نظام سلامت هم این موضوع را تأیید می کنند.
برای ارزیابی نظام سلامت ایران، مقایسه با کشورهای توسعه یافته ای مانند آلمان و کانادا منطقی تر است یا با کشورهای منطقه مانند ترکیه و عربستان؟
برای مقایسه، ابتدا باید کشورهای هم سطح از نظر جمعیت و شرایط اقتصادی را درنظر گرفت؛ مانند ترکیه یا عربستان سعودی. به عنوان نمونه، در همان شاخص UHC، ایران از برخی کشورهای منطقه عملکرد بهتری دارد.
اما اگر کشورهای توسعه یافته را مبنا قرار دهیم، باید به تفاوت منابع هم دقت نماییم. هزینه سرانه سلامت ایران بر مبنای PPP حدود هزار دلار است، در حالیکه این رقم در بریتانیا حدود ۷۳۰۰ دلار، فرانسه حدود ۷ هزار دلار، آلمان حدود ۹ هزار دلار و آمریکا حدود ۴۸۰۰ دلار است.
بنابراین بااینکه کشورهای توسعه یافته در شاخصهای سلامت از ایران جلوتر هستند، اما فاصله عملکرد آنها به اندازه اختلاف منابع مالی شان نیست. این نشان داده است نظام سلامت ایران نسبت به منابعی که دریافت کرده، عملکرد قابل قبولی داشته است.
در حساب های ملی سلامت سال ۱۴۰۲ که اعداد رسمی آن انتشار یافته اند، پرداخت مستقیم خانوارها سهم بالایی از هزینه جاری سلامت دارد؛ یعنی بخش قابل توجهی از هزینه های درمان از جیب مردم است. این مسئله چه پیامدی برای عدالت در سلامت دارد؟
میزان پرداخت از جیب مردم یکی از مهم ترین شاخصهای هر نظام سلامت است و متاسفانه این شاخص در ایران نه فقط بالاست، بلکه طی سالهای اخیر افزایش هم یافته است. اگر کل هزینه سلامت را ۱۰۰ تومان فرض نماییم، حدود ۳۷ تومان (معادل ۳۷ درصد) آنرا مردم مستقیماً پرداخت می کنند؛ در حالیکه متوسط جهانی حدود ۲۰ درصد و در خیلی از کشورهای توسعه یافته بین ۱۳ تا ۱۴ درصد است. این نشان داده است که از نظر عدالت مالی در سلامت با مشکل مواجه هستیم.
در مقاطعی از دو دهه گذشته توانستیم پرداخت از جیب مردم را کاهش دهیم، اما با کاهش توجه به این موضوع، باردیگر این شاخص افزایش پیدا کرد. پیامد مهم تر، افزایش هزینه های کمرشکن سلامت است؛ یعنی خانواده ای که با بیماری مواجه می شود، به سبب هزینه درمان امکان دارد به زیر خط فقر سقوط کند. متاسفانه این شاخص هم در سالهای اخیر روندی نگران کننده داشته است.
امروز بیشترین سهم هزینه های سلامت در ایران صرف چه بخشهایی می شود و این الگوی هزینه کرد چه تصویری از نظام سلامت کشور ارایه می دهد؟
امروز حدود ۶۰ درصد هزینه های سلامت صرف خدمات درمانی و بیمارستانی می شود و بخش قابل توجهی هم به دارو و تجهیزات پزشکی اختصاص دارد. این نشان داده است که نظام سلامت ایران بازهم درمان محور است. در مقابل، سهم پیشگیری خیلی پایین است؛ بطوریکه تنها حدود ۳.۳ درصد از هزینه های سلامت به اقدامات پیشگیرانه اختصاص پیدا می کند، در حالیکه بیشتر از ۸۰ تا ۹۰ درصد منابع در حوزه درمان هزینه می شود.
این در صورتی است که ما با بحران بیماری های غیرواگیر و پدیده سالمندی رو به رو هستیم؛ دو عاملی که در سالهای آینده هزینه های سلامت را بشدت افزایش خواهند داد. بدین سبب لازم است جهت گیری نظام سلامت بسمت پیشگیری اصلاح گردد.
در اقتصاد سلامت، هر یک دلار سرمایه گذاری در پیشگیری، می تواند تا ۱۰ دلار از هزینه های درمانی آینده را کم کند.
در سالهای اخیر در رابطه با حذف یا ادامه ارز ترجیحی در حوزه سلامت دیدگاه های متفاوتی مطرح گردیده است. برخی اعتقاد دارند حذف آن، هزینه دارو را برای بیماران خصوصاً بیماران خاص می افزاید و برخی دیگر ادامه این سیاست را ناکارآمد می دانند. نظر شما چیست؟
در نظام سلامت سه نوع هزینه داریم؛ نخست هزینه های ارزی، مانند واردات دارو و تجهیزات پزشکی که مستقیماً از قیمت ارز تأثیر می پذیرند. دوم، هزینه تولید خدمات سلامت که باید بر مبنای شاخص برابری قدرت خرید (PPP) تحلیل شود. سوم هم هزینه های ریالی نظام سلامت است. اگر فقط یکی از این سه بخش را مبنا قرار دهیم، تحلیل ما گرفتار خطا خواهد شد.
به اعتقاد من حذف ناگهانی ارز ترجیحی چاره مناسبی نیست. سیاستهای حمایتی باید ادامه پیدا کند، اما با این حال باید هدفمند و هوشمند شود. با بهره گیری از سامانه های اطلاعاتی دقیق می توان منابع محدود را بسمت بیمارانی هدایت کرد که بیشترین نیاز را دارند، نه این که حمایت ها بشکل یکسان میان همه توزیع شود. با چنین رویکردی، هم می توان از بیماران حمایت کرد و هم کم کم نظام تامین مالی سلامت را اصل اح کرد.
در مبحث هزینه ها ما می دانیم که هر سال تعرفه های پزشکی افزوده می شود، اما از یک سو خیلی از مردم حتی پرداخت همین تعرفه ها را دشوار می دانند و از طرفی پزشکان اعتقاد دارند این تعرفه ها با هزینه واقعی ارایه خدمات فاصله دارد. چاره این تعارض چیست؟
هر بار که تعرفه ها افزوده می شود، چون بخش قابل توجهی از آن از جیب مردم پرداخت می شود، فشار مالی آنرا مستقیماً احساس می کنند. اما از طرفی باید به ماهیت تعرفه هم توجه کرد؛ تعرفه در واقع قیمت تمام شده تولید یک خدمت سلامت است. اگر این قیمت واقعی نباشد، مراکز درمانی کم کم فرسوده می شوند و امکان ادامه ارایه خدمات را از دست می دهند.
نکته مهم اینست که بر خلاف تصور عمومی، سهم دستمزد پزشک از تعرفه، بخش کوچکی از هزینه غائی است. بخش عمده هزینه ها مربوط به هتلینگ بیمارستان، تجهیزات پزشکی، دارو و سایر هزینه های جاری است. اگر صورتحساب یک بیمارستان را بررسی کنید، در بسیاری موارد سهم دستمزد پزشک تنها یک دهم تا یک بیستم کل هزینه است و بقیه صرف اداره و ادامه خدمات درمانی می شود.
بنابراین نمی توان هزینه های سایر بخش های اقتصاد را واقعی کرد اما قیمت خدمات سلامت را بصورت مصنوعی پایین نگه داشت؛ چنین وضعیتی در نهایت به فرسودگی نظام سلامت منجر می شود.
اگر افزایش تعرفه ها هم برای مردم دشوار است و هم واقعی نبودن آن برای ارایه دهندگان خدمت مشکل ایجاد می کند، این بن بست چه طور باید حل شود؟
راه حل، تقویت بیمه ها و افزایش سهم دولت در تامین مالی سلامت است. امروز حدود ۶ درصد تولید ناخالص داخلی صرف سلامت می شود، اما چون خود تولید ناخالص داخلی کشور کاهش یافته، منابع واقعی سلامت هم کمتر شده است؛ در حالیکه جمعیت کشور به حدود ۹۲ میلیون نفر رسیده و نیازهای درمانی هم افزایش پیدا کرده است.
بنابراین نخست باید منابع سلامت افزایش پیدا کند. حتی اگر خودمان را با کشوری مانند ترکیه مقایسه نماییم، می بینیم هم سهم بیشتری از GDP را به سلامت اختصاص می دهد و هم تولید ناخالص داخلی آن حدود ۱۴۰۰ میلیارد دلار است، در حالیکه GDP ایران حدود ۳۵۰ میلیارد دلار برآورد می شود. طبیعی است که منابع سلامت دو کشور قابل مقایسه نباشد.
در کنار افزایش منابع، باید خرید راهبردی خدمت را اجرا نماییم تا بیمه ها منابع موجود را هوشمندانه تر هزینه کنند و فشار کمتری به مردم وارد شود. تجربه طرح تحول سلامت هم نشان داد هر زمان دولت سهم بیشتری در تامین مالی سلامت بر عهده گرفت و بیمه ها نقش مؤثرتری ایفا کردند، هم پرداخت از جیب مردم کم شد و هم رضایت عمومی، خصوصاً در سالهای ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۶، افزایش پیدا کرد.
شما بارها به «فرسودگی نظام سلامت» اشاره کرده اید. این فرسودگی دقیقا چه نشانه هایی دارد و چه خطری ایجاد می کند؟
نظام سلامت ایران به عنوان یکی از سرمایه های مهم کشور درحال فرسوده شدن است. سال هاست تامین مالی متناسب با نیازهای نظام سلامت انجام نشده و نتیجه آنرا امروز می بینیم؛ خروج نیروهای متخصص، کاهش انگیزه ماندن در سیستم، فرسودگی تجهیزات، دشواری نوسازی مراکز درمانی و کاهش سرمایه گذاری در این زمینه.
به بیان دیگر، نظام سلامت هنوز خدمات عرضه می کند، اما از درون درحال تحلیل رفتن است. اگر این روند ادامه پیدا کند، با عنایت به افزایش بیماریهای مزمن و سالمندی جمعیت، حفظ کیفیت خدمات خیلی دشوار خواهد شد و این یک هشدار جدی است.
یکی از چالش های مهم سالهای اخیر، افزایش مهاجرت پزشکان، پرستاران، استادان و نخبگان حوزه سلامت است. این روند چه پیامدهایی برای نظام سلامت کشور خواهد داشت؟
مهاجرت نخبگان یکی از جدی ترین چالش های امروز نظام سلامت است. پزشکی همیشه یک حرفه نخبه گرا بوده و زمانیکه عواملی مانند رضایت شغلی، منزلت اجتماعی و شرایط اقتصادی تضعیف می شود، اولین پیامد آن کاهش استقبال نخبگان از این حرفه و سپس مهاجرت نیروهای باتجربه است.
نگرانی اصلی اینجاست که کشور هزینه سنگینی برای تربیت این نیروها پرداخت می کند، اما درست زمانیکه به مرحله بالای مهارت و تجربه می رسند، آنها را از دست می دهد. این در شرایطی است که نیروی انسانی مهم ترین سرمایه هر نظام سلامت است و جایگزینی آن بسادگی امکانپذیر نیست.
امروز نشانه های این مسئله را در خالی ماندن برخی ظرفیتهای دستیاری و رشته های تخصصی می بینیم. برخی تصور می کنند با افزایش ظرفیت پذیرش پزشکی می توان این مشکل را جبران کرد، در حالیکه این نگاه، درمانِ نشانه های بیماری است، نه علت آن.
افزایش ظرفیت زمانی معنا دارد که همزمان بیمارستان آموزشی، اعضاء هیأت علمی، آزمایشگاه، تجهیزات، فضاهای آموزشی و سایر زیرساخت ها هم توسعه پیدا کند. آموزش پزشکی فقط افزایش تعداد دانشجو نیست؛ اگر کیفیت آموزش کاهش پیدا کند، در نهایت هم نظام سلامت و هم مردم لطمه خواهند دید.
از سوی دیگر، نظام سلامت فقط به پزشک نیاز ندارد. یک پزشک برای ارایه خدمت به یک تیم کامل شامل پرستار، تکنسین، اتاق عمل، لابراتوار و سایر نیروهای تخصصی نیازمند است. اگر فقط پزشک تربیت نماییم و سایر اجزای تیم سلامت را توسعه ندهیم، نه فقط مشکل حل نمی گردد، بلکه کیفیت خدمات هم کاهش خواهد یافت.
شما معضل افزایش بی رویه ظرفیت و خالی ماندن صندلی ها را چطور ریشه یابی می کنید؟
بخش مهمی از این مسئله به نظام تعرفه و جبران خدمت بازمی گردد. رشته هایی مانند بیهوشی، داخلی، جراحی، زنان و طب اورژانس از ستون های اصلی نظام سلامت هستند، اما هم دشوارند، هم دوره آموزش طولانی دارند و هم مسئولیت و استرس بالایی را به پزشک تحمیل می کنند.
اگر نظام پرداخت متناسب با سختی کار، پیچیدگی خدمت و میزان مسئولیت طراحی نشود، طبیعی است که پزشکان بسمت رشته هایی بروند که فشار کمتر و درآمد مناسب تری دارند. نتیجه این وضعیت، خالی ماندن رشته هایی است که اتفاقاً نظام سلامت بیشترین نیاز را به آنها دارد.
همین مسئله در رابطه با توزیع جغرافیایی نیروها هم صدق می کند. تجربه نشان داده هر زمان برای خدمت در مناطق محروم مشوق های واقعی درنظر گرفته شده، پزشکان با رغبت بیشتری در آن مناطق حضور یافته اند. بدین سبب مشکل، کمبود علاقه پزشکان نیست؛ مشکل، سیاستگذاری و نظام انگیزشی است.
نظام سلامت را نمی توان با شعار یا تصمیمات غیرکارشناسی اداره کرد. این یک سیستم پیچیده است و هر تغییری باید بر مبنای شواهد و نظر متخصصان صورت گیرد.
در کنار این چالش ها، اگر بخواهید به مهم ترین موفقیتهای نظام سلامت ایران اشاره کنید، چه مواردی را برجسته می دانید؟
یکی از مهم ترین موفقیتهای نظام سلامت، ادغام آموزش پزشکی با نظام ارایه خدمات سلامت در دهه ۶۰ بود؛ آن زمان کشور با کمبود شدید نیروی انسانی، شرایط بعد از انقلاب و جنگ تحمیلی رو به رو بود. با این تصمیم، مراکز درمانی به محیط های آموزشی تبدیل شدند و کشور توانست در مدت کوتاهی بخش عمده نیاز خود به پزشک و سایر نیروهای متخصص را تامین کند.
پس از آن هم مسیر توسعه بسمت ارتقاء کیفیت آموزش، گسترش پژوهش، افزایش تولید علم و تربیت متخصصان و فوق تخصصان ادامه یافت؛ به شکلی که امروز حدودا در همه رشته های تخصصی و فوق تخصصی، نیروی انسانی مورد نیاز در داخل کشور تربیت می شود.
از سوی دیگر، شاخصهای سلامت هم بهبود قابل ملاحظه ای داشته اند؛ کاهش مرگ ومیر مادران باردار، کاهش مرگ ومیر نوزادان و کودکان زیر پنج سال و افزایش امید به زندگی از مهم ترین این دستاوردهاست. امروز امید به زندگی در ایران به حدود ۸۱ سال برای زنان و ۷۷ سال برای مردان رسیده که در مقایسه با سال ۱۳۵۷ پیشرفت قابل توجهی است.
البته همان نقاط قوت امروز با خطر فرسودگی مواجه گشته اند. نظام ادغام آموزش و درمان، که زمانی مزیت اصلی ما بود، حال به سبب فشار کاری و کمبود منابع در معرض لطمه قرار گرفته است. همین طور اقتصاد سلامت از مسیر مطلوب فاصله گرفته و تمرکز نظام از پیشگیری به درمان تغییر کرده است.
با این حال معتقدم این مشکلات قابل اصلاح هستند. کشور از ظرفیت علمی و مدیریتی لازم برخوردار است؛ بشرط آنکه سیاست گذاران اهمیت موضوع را درک کنند، منابع کافی اختصاص دهند و اصلاحات لازم را بموقع انجام دهند.
در راستای حفظ و تقویت نظام سلامت، اگر بخواهید مهم ترین اولویت های اصلاح نظام سلامت و آموزش پزشکی را برشمارید، به چه مواردی اشاره می کنید؟
نخست باید حکمرانی نظام سلامت اصلاح گردد و سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی افزایش پیدا کند تا تامین مالی این بخش پایدار شود.
دوم، توسعه پزشکی خانواده و نظام ارجاع است؛ مسیری که می تواند در طولانی مدت هزینه ها را کنترل و خدمات را هدفمندتر کند.
سوم، باید کیفیت آموزش پزشکی را بر کمیت مقدم بدانیم. تصمیمات مربوط به آموزش پزشکی باید با نظر متخصصان این حوزه اتخاذ شود و از تصمیمات شتاب زده و غیرکارشناسی پرهیز شود.
چهارم، لازم است بیمه ها تقویت شوند تا سهم پرداخت از جیب مردم به کمتر از ۲۰ درصد برسد. این هدف دست یافتنی است، بشرط آنکه خرید خدمت بر مبنای راهنماهای بالینی، داده های دقیق و نیاز واقعی مردم صورت گیرد.
در کنار این موارد، توسعه نظام های اطلاعات سلامت، افزایش سهم پیشگیری، توجه جدی به بیماریهای مزمن و سالمندی و حرکت بسمت تصمیم گیری مبتنی بر شواهد، از نیازمندیهای امروز نظام سلامت است.
من معتقدم نظام سلامت ایران ظرفیت آنرا دارد که علاوه بر پاسخگویی به نیازهای مردم، در حوزه آموزش پزشکی، گردشگری سلامت و خدمات درمانی هم در سطح منطقه و حتی بین المللی نقش آفرین باشد؛ البته بشرط آنکه زیرساخت های لازم تقویت و سرمایه گذاری کافی صورت گیرد.
و نکته پایانی؟
در پایان می خواهم بر یک نکته تاکید کنم؛ نظام سلامت ایران یک سرمایه ملی است. دفاع از این سرمایه به مفهوم دفاع از وضعیت موجود نیست. این نظام بی شک با چالش ها و کاستیهایی روبه روست، اما سرمایه ای است که طی دهه ها شکل گرفته و می توان با اصلاح سیاست ها، تامین منابع و استفاده از ظرفیت کارشناسان، باردیگر آنرا پویا و کارآمد کرد.
من متاسفانه روزی را می بینم که اگر این پیش نیازها را تامین نکنیم، باردیگر برای کارهای ساده هم نیازمند شویم. شاید خیلی ها یادشان نباشد، اما زمانی برای کوچک ترین خدمات درمانی و عمل های ساده مجبور بودیم بیماران را به خارج از کشور بفرستیم و منابع ارزی خیلی زیادی صرف درمان مردم در خارج از کشور می شد.
اگر نتوانیم نسل فعلی ارایه دهندگان خدمت را با نسل های بعدی به درستی جایگزین نماییم، اگر آموزش پزشکی و نظام ارایه خدمات را تقویت نکنیم، این گسست ایجاد خواهد شد. من ۱۰ سال آینده را می بینم؛ با بحران بیماریهای مزمن و سالمندی که بسمت ما می آید، اگر امروز آماده نباشیم، نظام سلامت بشدت گرفتار مشکل خواهد شد و باردیگر وابسته و نیازمند خواهیم شد.
۴۷۲۳۲
مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب